| ביטוח בריאות

מן הידועות היא שרמת הרפואה בארץ הינה מן הגבוהות בעולם.

​

עם זאת, שנים רבות של תקצוב ממשלתי חסר פוגע קשות ברמת השירות הרפואי לאזרח ומעמיד אותו לא אחת מול תורים אינסופיים, מחסור באמצעים פיזיים בבתי החולים ותרופות וטכנולוגיות מתקדמות שאינן מאושרות לשימוש משיקולי תקציב.

​

שרותי הבריאות בישראל מורכבים למעשה משלושה רבדים:

שרותי בריאות ציבוריים להם זכאי כל אחד מאיתנו במסגרת חוק ביטוח בריאות מ-1995. קופות החולים מעניקות סל שירותים ותרופות אחיד ומתחרות למעשה רק על השרות והנגישות.

 

קופות החולים עמדו בפני ביקוש לשירותים נוספים שלא כלולים בסל וכך באו לעולם שרותי בריאות נוספים (שב"ן) כמו זהב, מושלם, מכבי שלי וכו'. כיסויים אלה מעניקים שרותי עזר רבים כמו פיזיותרפיה, התייעצויות עם רופאים מומחים ואף ניתוחים מרשימות הסדר של כל שב"ן ועם השתתפות עצמית.

 

רבים טועים לחשוב שמדובר בביטוח בריאות פרטי. הדבר רחוק מלהיות מדויק אם כי הוא כולל רכיבים פרטיים וטובים אשר אינם כלולים בסל הציבורי ובמהותו דומה לביטוח בריאות. השוני העיקרי מתבטא בכך שלכל קופה מותר לשנות או לגרוע שרותים שבשב"ן שלה ללא כל התחשבות בדעת החברים בשרות, בד"כ משיקולי תקציב או כדאיות כלכלית.

 

ומכאן הגענו לביטוח הבריאות הפרטי- זה כולל התחייבות חוזית של חברת ביטוח (פוליסה) לשרותים והפיצויים המוענקים בכל מקרה המכוסה, ובעיקר מונע ממנה להסיר שירותים ללא הסכמת המבוטח. ברפורמה רחבה שערכה רשות שוק ההון והביטוח בנושא ביטוחי הבריאות נקבע בין השאר כי אחת לשנתיים יוכל הרגולטור לכפות על חברות הביטוח שיפורים בפוליסות כך שהפוליסות החל משנת 2016 תהיינה עדכניות כל העת.

 

כאשר מדברים על ביטוח בריאות פרטי מדברים בדרך כלל על שלוש קבוצות כיסויים ביטוחיים - כיסויי "קטסטרופה" כפי שהן מכונות ע"י העוסקים בענף וכוללות כיסויים ביטוחיים שהסבירות למימושן קטנה אך בקרותן מדובר בעלויות טיפול עצומות שלרוב לא מצויות בהישג ידם של רוב האנשים, וזאת בעלות נמוכה מאוד:

1. תרופות שלא בסל התרופות של משרד הבריאות לרבות כיסוי לתרופות אונקולוגיות בהתאמה אישית.

2. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.

3. ניתוחים בחו"ל.

 

אנו בוייסבך ביטוח ופיננסים רואים גם בפיצוי כספי למקרה גילוי מחלה קשה חלק מביטוחי הקטסטרופה/חובה. הסבר נרחב יותר על ביטוח לגילוי מחלה קשה בדף נפרד.

הקבוצה השניה בביטוח הבריאות הינה פרק הניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח. זהו הפרק היקר בפוליסת הבריאות והחל מהרפורמה ב-2016 הוא אחיד בין כל החברות. בפוליסת הניתוחים ניתן לבחור את הרופא המנתח ואת בית החולים ומאחר ומדובר בפרוצדורה פרטית ורווחית לכל הנוגעים בדבר, גם התורים בד"כ מהירים וזמינים להפליא.  גם כאן עבר פרק הניתוחים גלגולים שונים ויש לבדוק היטב השלכות החלפת ביטוח ישן בחדש. החלפה שכזו יכולה להועיל במקרים מסוימים אך באחרים יכולה להסב נזק למבוטח. בחלק מהפוליסות נכלל מימון לטיפול מחליף ניתוח ובחלק ניתן לרכשו בנוסף.

 

בפרק הניתוחים שבפוליסה ניתן לבחור אחד משני סוגי כיסויים:

• כיסוי "מהשקל הראשון" בו משלמת חברת הביטוח את כל הוצאות הניתוח ואין כל השתתפות עצמית.

• כיסוי ניתוחים זול יותר הנקרא "משלים שב"ן" ובו מממש המבוטח ראשית את זכויותיו בשב"ן, ואת מה שלא ישלמו אלה-תשלם חברת הביטוח.

 

החלק השלישי בביטוח הבריאות הינו התוספות וההרחבות וביניהן:

• פיצוי כספי חד פעמי במקרה גילוי מחלה קשה.

• נספח ייעוצים ובדיקות הנקרא גם "אמבולטורי" ומומלץ מאוד שכן הוא רכיב בשימוש לפעולות ובדיקות קטנות אך שכיחות.

• נספח אבחון מהיר המכסה שרותי אבחון פרטיים במקום להיות מטורטר זמן רב במערכת הציבורית- הרפואה הפרטית במיטבה.

• נספח טיפולים מתקדמים למגוון טכנולוגיות מתקדמות בארץ ובחו"ל.

• נספחי רפואה משלימה.

• נספחי הרחבה להתפתחות הילד.

​

כיום ביטוחי הבריאות מודולריים וניתן ליצור שילובים רבים בין  הרכיבים בהתאם לצרכיו של המבוטח. כמו כן ניתן לשלב רכיבים בין חברות שונות ובכך לנצל את הטוב שבכל אחת.

 

כיום ביטוחי הבריאות מודולריים וניתן ליצור שילובים רבים בין  הרכיבים בהתאם לצרכיו של המבוטח. כמו כן ניתן לשלב רכיבים בין חברות שונות ובכך לנצל את הטוב שבכל אחת. ​

​